هپاتیت ویروسی که روی مادر و کودک اثر میگذارد

• هپاتیت

 هپاتیت ویروسی که روی مادر و کودک اثر می گذارد و بارداری می تواند بیماری را تشدید کند. انتقال عمودی به میزان ملاحظه ای به شیوع بالای هپاتیت ویروسی کمک می کند و سلامتی و پیش آگهی را در نوزاد به خطر می اندازد. موارد درمان در زنان باردار ممکن است با جمعیت عمومی متفاوت باشد و درمان ضد ویروسی جدیدی در دسترس هستند.

نکات کلیدی
کلید کاهش بار جهانی این عفونت ، پیشگیری از انتقال عمودی HBV در طی بارداری است.غربالگری جهانی مادران و ایمن سازی غیرفعال – فعال نوزادان ، انتقال HAV را کاهش داده است. اما برای کاهش بیشتر میزان شکست ایمن سازی ، افزودن درمان ضد ویروسی ضروری است.
هپاتیت A
عفونت با ویروس هپاتیتA (HAV)  در سراسر جهان با بیماری و مرگ قابل ملاحظه ای همراه است و به عنوان مثال هر ساله 4/1 میلیون مورد بیماری در جهان گزارش میش ود. اما در ایالات متحده از زمان آغاز ایمن سازی HAV در 1995 ، میزان شیوع تا %95 کاهش یافته است و و در سال 2013 شیوع بیماری6/0 در صد هزار نفر جمعیت بود. عفونت حاد HAV در بارداری دشوار است.
HAV به روش مدفوعی- دهانی از فردی به فرد دیگر منتقل می شود و همچنین از طریق آب و غذای آلوده ، انتقال عمودی از مادر به جنین گزارش نشده است.
پیامدهای بالینی HAV در بارداری
عفونت حاد ناشی از HAV در بارداری نادر است و تراتورزنیسیته گزارش نشده است. معمولا سیر بیماری در زمان بارداری مشابه بیماران غیربارداری است و در جوامع در خال توسعه گزارش هایی مبنی بر وجود انقباضات و زایمان زودرس ، جداشدگی جفت ، پارگی زودرس پرده ها و خونریزی وازینال وجود داشته است.
تشخیص
در حالی که غربالگری معمول برای HAV توصیه نمی شود، اما در بیماران پرخطر مشکوک به عفونت حاد HAV ، آزمون سرولوژی به منظور شناسایی IgM ضدویروس HAV باید انجام شود.
پیشگیری
جالب ایینجاست که پیشگیری شامل رعایت بهداشت و ایمن سازی فعال و غیرفعال است . ایمن سازی جهانی برای زنان باردار توصیه نمی شود ، ایمن سازی در بیماران و مادران پرخطر یعنی مبتلایان به بیماری کبدی مزمن، افرادی که فاکتورهای انعقادی دریافت می کنند معتادان و مسافران به مناطق اندمیک از نظر HAV توصیه می شود. برای موارد پروفیلاکسی پس از مواجه نیز ایمونوگلبولین موجود می باشد. واکسن و ایمونوگلبولین HAV در بارداری بی خطر هستند.
هپاتیت B
در عفونت با ویروس هپاتیت B یک معضل عمده بهداشت جهانی است. حدود 240 میلیون نفر در سراسر جهان مبتلا به عفونت مزمن HBV هستند و هر سال بیش از 780000 نفر در اثر عوارض حاد ومزمن آن فوت می کنند.
انتقال عمودی مسئول حدود نیمی از موارد عفونت مزمن HBV در سراسر جهان است. بنابراین قطع انتقال مادر به جنین اهمیت دارد. غربالگری جهانی مادران و ایمن سازی غیرفعال- فعال نوزادان میزان انتقال را بین 10%-50% کاهش داده است.
میزان شکست 10% بسیار بالاست و به مثبت بودن HBeAg ( Seropositive) و بار ویروسی بالای مادر مربوط می شود  مثلا >106   HBV DNA نسخه در میلی متر. بار ویروسی بالا یک عامل خطر مستقل برای شکست ایمن سازی است. بنابراین در زنان بارداری که بار ویروسی بالایی دارند، برای کاهش بیشتر شانس انتقال مادر به جنین و پیشگیری از شکست ایمن سازی ، درمان ضدویروسی پیشنهاد می شود.
پیامدهای بالینی HBV در بارداری
عفونت حاد HBV معمولا در بارداری خوش خیم است و با احتمال بالای مرگ یا تراتوژنیسیته همراه نسیت. بیماری علامت دار در مادر مبتلا به هپاتیت B حاد به صورت تهوع ، استفراغ ، درد شکم ، خستگی و زردی تظاهر می کند. در نوزاد احتمال وزن کم هنگام تولد و نارس بودن بالا است.
در صورتی که عفونت حاد HBV در اوایل بارداری اتفاق بیفتد، میزان انتقال پری ناتال حدود %10 است و اگر این ابتلا نزدیک به زایمان باشد، انتقال تا 60% افزایش می یابد.
بیماران باردار مبتلا به سیروز و هیپرتانسیون پورت در معرض خطر جبران نشدگی کبدی ، خونریزی از واریس و مرگ قرار دارند. براساس مدل End-Stage Liver Disease Scale  ، امتیاز 10 یا بیشتر نشان دهنده خطر بالا و امتیاز 6یا کمتر نشان دهنده خطر پایین است . همانند بیماران غیر باردار ، بیماران باردار مبتلا به سیروز نیاز به پیگیری دارند و در سه ماهه دوم برای جلوگیری ارزیابی واریس آندوسکوپی فوقانی باید انجام شود. برای جلوگیری واریس بتابلوکر باید داده شود یا باندینگ انجام شود.
تنوفوویر ، تلبیوودین و لامبوودین می توانند بدون تراتوژنیسیته واضح یا عوارض مضر دیگر روی مادر یا جنین ، با اطمینان در حاملگی استفاده شوند. اما برای پیامد مطلوب نیاز به بحث در مورد ایمنی و طرح درمان از سوی بیمار ، متخصص زنان و هپاتولوژیست است. اغلب زنان باردار مبتلا به عفونت ویروس هپاتیت (C HCV)  فرم مزمن بیماری را دارند، که اثری روی بارداری بافرزندآنها را ندارد، اما 5%-3% از آنها HCV را در زمان زایمان به فرزندشان منتقل می کنند. همه زنان باردار در معرض خطر ، باید در اولین مراقبت پیش از تولد (پره ناتال) غربالگری شوند. ایمن بودن و کارایی درمان زنان باردار برای پیشگیری از انتقال به جنین ثابت نشده است ، بنابراین درمان زنان باردار توصیه نمی شود.

گرداوری :گروه تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی و مولکولی دکتر قلی زاده - دکتر اسفندی