• هیپوتیروییدی تحت بالینی در بارداری

 هیپوتروییدی آشکار با افزایش در میزان سرمی هورمون محرک تیرویید در کنار کاهش غلظت هورمون تیروکسین یا افزایش (TSH) به تنهایی در مقادیر بالایmU/L 10 تشخیص داده می شود.هیپوتیروییدی تحت بالینی یک تشخیصی بیوشیمیایی براساس میزان TSH بالا در کنار سطح تیروکسین طبیعی است.درمان هیپوتیروییدی آشکار در طول بارداری منجر به زایمان بهتر و بهبود نتیجه زایمان خواهد شد،در حالی که شواهدی دال بر کنترل هیپوتیروییدی تحت بالینی در هنگام بارداری و اهداف درمانی آن در دست نیست.علی رغم این مساله،دستورالعمل های بین المللی آستانه TSH پایینی را برای تشخیص  و درمان هیپوتیروییدی جدید و از پیش تشخیص داه شده ودر بارداری تعیین کرده اند.این آستانه،به طور بالقوه شیوع هیپوتیروییدی تحت بالینی در بارداری را افزایش می دهد و ممکن است مادران را بدون وجود شواهد مشخصی از بهبود نتایج با درمان ،مجبور به دارو درمانی کند.

TSHطبیعی در بارداری چقدر است؟

حد بالایی TSH خارج از بارداری معادل 4/12 است.با این حال،راهکارها میزان TSH زیر 5/2 را در سه ماهه اول توصیه میکنند،علی رغم این حقیقت که مطالعات مشاهده ای،بازه بسیار پهن تری را برای TSH طبیعی پیش میکشند،خصوصا وقتی نژاد نیز مورد توجه قرار میگیرد.اطلاعات TSH سه ماه اول در مطالعات همگروهی خانم های باردار بدون بیماری قبلی تیرویید در کشورهای مختلف،غلظت هایی حتی تا 4/78در چین،5/09در ایالات متحده و 5/5 در انگلستان را نیز شامل میشود.

در سال 2007 یک مطالعه همگروهی بر روی بیش از 17000 خانم باردار به این نتیجه رسید که وقتی معیار تشخیص هیپوتیروییدی تحت بالینی TSH بالای صدک 5/97جامعه نرمال و اصلاح شده برای سن باروری(TSH برابر با2/74_5/09) قرار دهیم،تنها 3/4% آنها دارای هیپوتیروییدی حاملگی همراه باشد:بیش از 15%از زنان حامله در ایالات متحده و هلند و 28% زنان چینی.

بنابراین پیشنهاد می کنیم که به جای استفاده از آستانه بین المللی 5/2،از آستانه های مرجع بومی TSH استفاه شود.

آیا باید دوز تیروکسین را به طور تجربی در دوره بارداری افزایش داد؟

برای رسیدن به هدف TSH زیر 2/5،راهکارها توصیه می کنند که زنان با هیپوتیروییدی شناخته شده،به طور تجربی دوز تیروکسین خود را در دوره بارداری افزایش دهند.این فرضیه که اکثر خانم ها باید دوز داروی خود را طی بارداری افزایش دهند،صرفا برپایه اطلاعات حاصل از مطالعات همگروهی کوچک است.پر ارجاع ترین این مقالات شامل تنها 19 خانم است که 6نفر از آنها سرطان تیرویید داشته اند و هدف درمان در آنها صرفا سرکوب TSH است و نه نگهداری آن در محدوده طبیعی.اطلاعات مشاهده ای بیان می کنند که اکثر زنان با TSH قبل بارداری زیر 1/2در بارداری نیز بدون نیاز به افزایش دوز تیروکسین ،غلظت طبیعی TSH را حفظ می کنند.

اطلاعات مشاهده ای گذشته نگر،میزان نیاز به تیروکسین در بارداری را با توجه به علت آن بررسی کرده اند.بیماران با هیپوتیروییدی اولیه و غلظت TSH قبل حاملگی زیر 3/4نیاز به افزایش قابل توجه دوز تیروکسین در سه ماهه اول نداشتند و همچنین افزایش دوز تیروکسین در ادامه حاملگی نیز باعث کاهش غلظت میانه TSH شده بود که از قبل در همان محدوده مجاز بود؛در مقابل،بیماران فاقدغده تیرویید به مقادیر تجمعی بیشتری از تیروکسین برای حفظ TSH زیر 4/1نیاز داشتند.

افزایش تجربی میزان تیروکسین با خطرهای نظری همراه است.خانم های با مقاومت ارثی به هورمون تیرویید می توانند مدل خوبی برای بررسی افزایش شیوع سقط در حضور مقادیر اضافه تیروکسین بدون وجود فرآیند خودایمنی باشند.اگرچه شواهدی دال بر هیپوتیروییدی دارویی در حاملگی یا عوارض جنینی آن وجود ندارد.

بنابراین،نیاز به افزایش دوز تیروکسین در بارداری باید حتما توسط آزمون عملکرد تیرویید تایید شود.اطلاعات کافی از فواید و مضرات درمان تجربی در دست نیست.

آیا هیپوتیروییدی تحت بالینی می تواند حاملگی را با خطر مواجه کند؟

نگرانی ها از هیپوتیروییدی در بارداری از اطلاعاتی ریشه می گیرد که هیپوتیروییدی مادر با اختلالات تکوین عصبی_روانی در نوزاد مرتبط می دانند.این اطلاعات از یک جمعیت با هیپوتیروییدی آشکار و سطح TSH متوسط 13/2به دست آمده است.

این مساله مانع تعمیم نتیجه به TSH های زیر 2/5می شود.داده های مطالعات مورد شاهدی در چین، تا وقتی که TSHمادر در حدود تعیین شده مخصوص بارداری است،هیچ تفاوت تکوینی ذهنی یا روانی _جسمی را در جنین نشان نمی دهند.حتی اگر مقدار TSHبیش از 2/5باشد.

بخشی از منطق پایین نگه داشتن TSH در حاملگی که به واسطه اطلاعات گذشته نگر و مشاهده ای شامل نمونه های کوچک و تحلیل درون گروهی،آن هم بدون اصلاح عوامل مخدوش کننده به دست آمده است،از این مساله منشا می گیرد که تاثیر هیپوتیروییدی بیشتر ناشی از فرآیندی مداوم است تا تحت تاثیر یک آستانه مشخص،در نقطه مقابل.یک مطالعه آینده نگر جدید تر و بزرگ تر،نتوانست ارتباطی بین TSH های بالاتر از 2/15در سه ماهه اول و عوارض حاملگی تا پایان هفته 20 بیاید.بنابراین بنظر می رسد یک مدل پیشرفته بالینی،به اجبار و خیلی ساده انگارانه برای اطلاعات فعلی TSH به کار گرفته شده است.

یک مرور نیازمند روی فرآیند های خودایمنی و بیماری تیروییدی در هیپوتیروییدی تحت بالینی و سقط،دیایت حاملگی،جفت سرراهی،جدایی ناگهانی جفت،زایمان زودرس یا نیاز به سزارین نیافت.اگرچه هیپوتیروییدی تحت بالینی در فرابررسی صورت گرفته،با افزایش خطر مرگ و میر حول و حوش زایمان و پره اکلامپسی مرتبط دانسته شده بود،این نتیجه تحت تاثیر وجود زنان با هیپوتیروییدی آشکار در گروه درمان و نبود شاهدان متناظر آنها قرار داشت.یک بررسی دقیق تر از اطلاعات نشان داد که هیپوتیروییدی تحت بالینی ،نه با پره اکلامپسی و نه با مرگ و میر حول و حوش زایمان هیچ ارتباطی ندارد.

به طور کلی ،اطلاعاتی که ارتباط بین هیپوتیروییدی تحت بالینی و عوارض زایمان را بررسی می کنند،متناقض هستند.به صورتی که هم مطالعات گذشته نگر و هم مطالعات همگروهی آینده نگر ،ارتباط بین هیپوتیروییدی تحت بالینی و عوارض حاملگی شامل سقط ،زایمان زودرس،مشکلات فشار خون و مرگ جنین را تایید و رد می کنند.این مساله احتمالا به خاطر عدم انسجام در گزارش میزان خطر ،شکست در اصلاح متغیرهای مرتبط با خطر بارداری ،مطالعات ضعیف و تفاسیر محدود به خاطر استفاده از نتایج وابسته به زایمان است.

بنابراین اطلاعات موجود ارتباط پایدار و دقیقی را بین هیپوتیروییدی تحت بالینی و هرگونه عوارض بارداری نشان نمی دهد.

آیا درمان هیپوتیروییدی تحت بالینی ،نتیجه بارداری را بهتر می کند؟

در سال 2013 یک مرور کاکرین،مداخلات درمانی در اختلالات تیرویید در حاملگی را ارزیابی کرد.چهار کارآزمایی تصادفی شده شاهددار مورد ارزیابی قرار گرفتند که هیچ کدام مداخلات همگروهای مختص هیپوتیروییدی تحت بالینی تنها را شامل نمی شدند.اطلاعات ناکافی به این معنی بود که هیچ توصیه ای برای طبابت بالینی ممکن نیست.

یک RCT دیگر که در مطالعه کاکرین قرار نداشت،اثر درمانی جایگزینی تیروکسین بر آی کیو نوزادان متولد شده از مادران با اختلال تیرویید در بارداری را بررسی کرد.این مطالعه 390 خانم دارای تیرویید با عملکرد مختل (232 نفر با افزایش TSHو تیروکسین طبیعی)که در بارداری با تیروکسین درمان می شدند را با 404خانم باردار(264 نفر با افزایش TSHو تیروکسین طبیعی)که درمان نمی شدند،مقایسه کرد.هیچ تفاوت قابل ملاحظه ای در نتایج بارداری شامل زایمان زودرس،وزن تولد یا آی کیو فرزندان در سه سالگی بین دو گروه دارو درمانی و دارونما دیده نشد.این یک کارآزمایی خوب با خطر تورش متوسط بود.غلظت میانه TSHکه در آن تجویز تیروکسین تفاوت محسوسی در پیامد بارداری ایجاد نمی کرد،3/8بود.

بنابراین اطلاعات برای اثبات اثر درمانی تیروکسین را در تغییر نتایج بارداری در هیپوتیروییدی تحت بالینی،کافی نیست.

ما باید با این عدم قطعیت چگونه برخورد کنیم؟

ما پیشنهاد میکنیم که هیپوتیروییدی تحت بالینی در حاملگی را بر اساس TSH بالای حد فوقانی مرجع بومی برای این دوره (به جای استفاده از عدد جهانی 2/5mU/L )تشخیص داده و درمان کنیم.درجایی که این بازه مرجع وجود ندارد،باید تلاش شود تا آن را ایجاد کرد.

خانم های باردار با میزان تیر‌وکسین و TSH درون بازه مجاز مرجع کسانی که هیپوتیروییدی اولیه کنترل شده دارند،نیاز به افزایش دوز تیروکسین برای حفظ TSH در محدوده مرجع مخصوص حاملگی ندارند.البته خانم های باردار بدون تیرویید احتمالا نیاز بیشتری به افزایش دوز تیروکسین دارند که میتوان آن را با میزان TSH تنظیم نمود.هیچ اطلاعات منتشر شده ای در مورد اثرات افزایش تجربی دوز درمانی تیروکسین بر روی حاملگی وجود ندارد.

زنان باردار با تیروکسین طبیعی و TSH بالای بازه مرجع مخصوص حاملگی بومی دارای هیپوتیروییدی تحت بالینی هستند.شواهدی که نشان دهد این مساله باعث بدتر شدن نتیجه حاملگی شود،همگی متناقض و متعارض اند.
همین طور،درمان با تیروکسین موثر نشان داده نشده است.در حالی منتظر نتایج آزمون های در حال انجام هستیم،همچنان درمان با تیروکسین در سایه فقدان اطلاعات حاکی از آسیب زایی،پیشنهاد میشود،اما احتمال درمان اضافه در بارداری باید همیشه مد نظر باشد.با تکرار اندازه گیری TSH حدودا ۶-۴هفته پس از هرگونه تغییر در دوز تیروکسین مراقب هیپوتیروییدیسم دارویی باشید و هوشیار باشید که اکثر این زنان،پس از بارداری نیاز به ادامه درمان با تیروکسین ندارند.

منبع:نشریه نوین پزشکی شماره۶۱۴

تیم تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی و مولکولی دکتر قلی زاده و دکتر اسفندی

شماره تماس:

۰۲۱-۳۶۲۵۳۶۹۸

۰۲۱-۳۶۲۵۰۴۶۳