ناشتایی و آزمون پروفایل چربی

• ناشتایی قبل از آزمایش

 زمان آن فرارسیده است که طرز تفکرمان را درباره  ناشتایی قبل از انجام آزمایش های چربی خون عوض کنیم.

ما اکنون شواهد قدرتمندی در حمایت از انجام آزمایش های چربی بدون ناشتایی در اختیار داریم.انجام ناشتای آزمایش های چربی خون به ندرت نیاز است و تنها در بیمارانی که تری گلیسرید بسیار بالایی دارند یا قبل از آغاز درمان در بیمارانی که اختلالات ژنتیکی در متابولیسم چربی دارند،نیاز به انجام دارند.برای بیشتر بیماران،انجام آزمایش های چربی بدون رعایت ناشتایی کافی است.اتخاذ گسترده تر این راهبرد توسط کارکنان نظام سلامت میتواند کیفیت مراقبت از بیماران و رضایت بیشتر بیمار و پزشک بینجامد.
تغییر راهکار ها
درسال ۲۰۱۴،راهکارهای اداره بهداشت بازنشستگان ارتش آمریکا،انجام آزمایش های چربی خون بدون نیاز به ناشتایی برای ارزیابی خطر بیماری های قلبی-عروقی را توصیه کرد.
راهکار های بالینی دیگر و بیانیه های مجامع کارشناسی در اروپا و کانادا هم در حال حاضر آزمایش های چربی خون را در بیشتر ارزیابی های متداول بالینی بدون نیاز به ناشتایی توصیه میکنند.
از نظر فیزیولوژیک،ما بیشتر عمرمان را در وضعیت غیر ناشتا می گذرانیم،با این حال راهکار های قبلی انجام آزمایش های چربی خون به صورت ناشتا به عنوان روش استاندارد اندازه گیری توصیه شده بود.منطق حاکم بر رعایت ناشتایی قبل از انجام آزمایش این بوده که تغییر پذیری را به حداقل برساند و محاسبه غلظت کلسترول به فرم لیپوپروتئین کم چگال (LDL-C) با استفاده از فرمول فریدوالد را دقیق تر کند.

همچنین این نگرانی وجود داشته است که افزایش غلظت تری گلیسرید بعد از خوردن یک وعده غذایی چرب ممکن است اعتبار و ارزش نتایج آزمایش را کاهش دهد.
بااین حال،مطالعات متعدد انجام شده نشان داده اند که میزان افزایش در غلظت تری گلیسرید های پلاسما بعد از خوردن یک وعده غذایی معمولی ،به مراتب کمتر از میزان افزایش در جریان یک آزمایش تحمل چربی است که این یافته ها،اهمیت ناشتا نبودن در بیشتر بیماران را کم میکند.
علاوه بر این،مطالعات اخیر نشان داده اند تاثیر سطح چربی خون،به ویژه تری گلیسرید بر خطر بیماری های قلبی-عروقی بعد از صرف وعده غذایی نه تنها کاهش پیدا نمی کند،بلکه ممکن است اثر بیشتری هم داشته باشد.
علاوه بر این در گروه خاصی از بیماران،از جمله در بیماران مبتلا به سندرم متابولیک،دیابت قندی یا گروهی از اختلالات ژنتیکی،ناشتایی ممکن است بعضی از اشکالات موجود در متابولیسم چربی های سرشار از تری گلیسرید که تنها با سنجش تری گلیسرید در نمونه سرم غیر ناشتا قابل شناسایی است را مخفی کند.سنجش غیر ناشتای چربی ها میتواند در شناسایی بیمارانی که علی رغم دریافت درمان های مبتنی بر راهکار ها،خطر قلبی-عروقی باقی مانده بالایی دارند،موثر باشد.
در سال ۲۰۱۶،بیانیه مجمع مشترک انجمن آترواسکلروز اروپا و فدراسیون بیوشیمی بالینی و طب آزمایشگاهی اروپا،سنجش غیرناشتای چربی های سرم را به عنوان یک روش جدید قابل قبول برای اندازه گیری چربی ها توصیه کرده است و سنجش ناشتای چربی ها را برای بیمارانی که تری گلیسرید بیشتر از ۴۰۰میلی گرم بر دسی لیتر دارند،در نظر گرفته است.
این بیانیه همچنین توصیه میکند که سطح افزایش یافته تری گلیسرید غیر ناشتا به جای مقدار رایج در اندازه گیری های ناشتا که بیشتر از ۱۵۰میلی گرم بر دسی لیتر است،۱۷۵میلی گرم بر دسی لیتر در نظر گرفته شود.

ارزیابی خطر قلبی-عروقی
الگوریتم های فعلی ارزیابی خطر بیماری قلبی-عروقی،از کلسترول تام و کلسترول HDL استفاده میکنند و سطح تری گلیسرید و کلسترول LDL را در نظر نمیگیرند.بنابراین،غذا خوردن تاثیری بر محاسبه خطر ندارد.برای پزشکانی که استفاده از یک سطح مشخص چربی خون برای مدیریت خطر در بیماران تحت درمان های موثر بر چربی خون را ترجیح میدهند،کلسترول LDL غیرناشتا یا کلسترول غیر HDL (یا آپولیپوپروتئین B) قابل استفاده است.سطح کلسترول غیر HDL،نسبت به سطح کلسترول LDL،نشانگر خطر بهتری است،به ویژه در بیمارانی که سطح کلسترول LDL پایینی دارندیا سطح تری گلیسریدشان ۲۰۰میلی گرم بر دسی لیتر یا بیشتر است.اهداف درمانی برای کلسترول (غیر HDL) سی میلی گرم بر دسی لیتر بیشتر از کلسترول LDLاست.(در هر دوحالت ناشتا و غیر ناشتا).علاوه بر این،برای این بیماران که سطح کلسترول LDLپایین یا سطح تری گلیسرید بالایی دارند،یک روش جدید محاسبه کلسترول LDL،نتایج منطبق تری با مقادیر ناشتا و غیرناشتا در مقایسه با مقادیر محاسبه شده بر اساس فرمول فریدوالد به طور معمول استفاده میشود،به دست میدهد.

اثرات شرایط بعد غذا بر سطح چربی ها و ارزیابی خطر

یک نگرانی رایج در بین پزشکانی که به طور  روتین آزمایش های چربی را غیر ناشتا درخواست نمیکنند،تنوع بالقوه در سطح چربی خون و تفسیر این سطوح برای تصمیم گیری در مورد درمان است.با این حال در بیشتر شرایط ،تفاوت موجود میان اندزه گیری های ناشتا و غیر ناشتا اندک و از نظر بالینی بی اهمیت هستند.تفاوت در سطح کلسترول لیپوپروتئین پرچگال (HDL-C) قابل چشم پوشی است؛مقدار اندکی کاهش (حداکثر تا هشت میلی گرم بر دسی لیتر)ممکن است در سطح کلسترول تاک،کلسترول LDL و کلسترول غیر HDL در حالت غیر ناشتا رخ دهد؛تفاوت در سطح تری گلسرید چندان بالا نیست(حداکثر ۲۵میلی گرم بر دسی لیتر).این اطلاعات میتواند اطمینان بخشی با پزشکان که برای اتخاذ تصمیمات درمانی نیازمند اعتماد به نتایج آزمایش چربی خون هستند،کمک کند.

شواهد حمایت کننده از آزمایش های چربی غیر ناشتا
کفایت آزمایش های چربی غیر ناشتا برای غربالگری عمومی بیماری های قلبی-عروقی در مطالعات بزرگ آینده نگر در چند دهه گذشته تایید شده است.این مطالعات،حوادث قلبی-عروقی و میزان مرگ و میر را مورد بررسی قرار داده و ارتباط قطعی بین سطح چربی خون غیرناشتا و بیماری های قلبی-عروقی نشان داده اند.مطالعاتی که شامل هر دو گروه جمعیتی از بیماران ناشتا و غیرناشتا بوده،ارتباط مشابه و گاهی حتی بیشتری بین خطر بیماری قلبی-عروقی با اندازه گیری غیرناشتای چربی خون نسبت به اندازه گیری ناشتای چربی خون(شامل کلسترول LDL و تری گلیسرید ها)نشان داده اند.
«اقدام مشترک برای عوامل خطر»۶۸مطالعه شامل ۳۰۰۰۰۰شرکت کننده را مرور کرد و نشان داد که ارتباط بین سطح چربی خون و وقوع حوادث قلبی-عروقی هنگامی که مقادیر غیرناشتای چربی خون مورد استفاده قرار گیرند،به همان اندازه قدرتمند خواهد بود.در واقع،حداقل سه کارآزمایی بزرگ تجویز استاتین ها(با مجموع ۴۳۰۰۰بیمار)از سطح غیر ناشتای چربی خون استفاده کرده بودند.
آزمایش های ژنتیکی که از تصادفی سازی مندلی استفاده کرده اند نیز بین سطح تری گلیسرید غیر ناشتا (و کلسترول)با افزایش خطر حوادث قلبی-عروقی و نیز مرگ و میر به همه علل،ارتباط برقرار کرده اند.
بنابراین شواهد مجموعا پیشنهاد میکنند که اندازه گیری غیرناشتای سطح چربی خون برای ارزیابی خطر قابل قبول است و در واقع ممکن است در بسیاری از مواقع ارجح باشد،به ویژه در بیمارانی که مبتلا به یک اختلال متابولیک آتروژنیک بوده که در غیر این صورت ممکن است در وضعیت ناشتا مخفی بماند.

سایر فواید آزمایش چربی غیر ناشتا
پنل های آزمایشگاهی چربی خون غیرناشتا برای گروه های مشخصی از بیماران،از جمله بیماران مسن و بیماران دیابتی،اقتصادی تر و ایمن تر است.در یک مطالعه آزمایشی نشان داده  شد که تا ۲۷/۱٪ از بیماران مبتلا به دیابت گزارش کرده اند که در راه انجام آزمایش خون ناشتا،دچار یک عارضه مرتبط با افت قند خون ناشی از ناشتایی شده اند.این وقایع عمدتا کمتر از مقدار واقعی گزارش شده و به عوارض بیمار می افزایند در حالی که به راحتی میتوان با انجام آزمایش های چربی غیر ناشتا،از بروز آنها جلوگیری کرد.
هیچ مطالعه ای هزینه -اثربخشی آزمایش چربی خون ناشتا و غیرناشتا را مقایسه نکرده است.معمول است که بیماران بدون اینکه آزمایش چربی خونشان را انجام داده باشند به مطب مراجعه میکنند،زیرا موقع مراجعه جهت انجام آزمایش فراموش کرده اند ناشتا باشند و توسط آزمایشگاه برگشت داده شده اند.بنابراین تصمیم گیری در مورد درمان در طول ویزیت اغلب به تعویق افتاده و بیماران باید مجددا به آزمایشگاه مراجعه کرده و سپس دوباره جهت ویزیت در نوبت بمانند.این ناکارآمد است،زمان انتظار سرپایی را افزایش میدهد و همچنین به طور بالقوه امکان دسترسی سایر بیماران به مراقبت های مورد نیاز را کاهش میدهد.

همچنین گردش کار آزمایشگاه  به دلیل مراجعه زیاد بیماران در ابتدای صبح برای انجام آزمایش ناشتا آسیب می بیند که این موضوع بهره وری سیستم را کاهش میدهد.کاهش کارایی در سطوح متعدد سیستم مراقبت سلامت منجر به افزایش هزینه ها،بار کاری زیاد بر دوش ارائه دهندگان مراقبت سلامت و کاهش رضایت بیمار و پزشک می شود.

دستیابی به راهکار
گزارش کمیته تخصصی «برنامه ملی آموزش کلسترول»در سال ۲۰۰۲ و راهکار های مشترک کالج کاردیولوژی آمریکا و انجمن قلب آمریکا در سال ۲۰۱۳ در رابطه با کلسترول،هردو توصیه میکنند که غربالگری اولیه باید شامل آزمایش چربی خون ناشتا باشد،بااین حال آنها اجازه اندازه گیری کلسترول تام،کلسترول HDL و کلسترول غیر HDL به فرم غیر ناشتا را داده اند.در سطح بین المللی نیز تغییری در توصیه های طبابت درباره انجام آزمایش چربی خون غیر ناشتا در طی ده سال گذشته صورت پذیرفته است.
در سال ۲۰۱۴ اداره بهداشت بازنشستگان ارتش آمریکا ،مرکز ملی راهکار های بالینی انگلستان و جوامع مشترک بریتانیا بیان کردند که از این پس دیگر ناشتایی برای انجام آزمایش چربی خون نیاز نیست.در سال ۲۰۱۶ جامعه آترواسکلروز اروپا فدراسیون شیمی بالینی و طب آزمایشگاهی اروپل آزمایش چربی خون غیر ناشتا را به عنوان استاندارد مراقبت توصیه کردند و آستانه های بالینی مفیدی برای مقادیر چربی خون ناشتا و غیر ناشتا ارائه داده اند.در بیشتر راهکارها،آستانه تری گلیسرید بالا به صورت ۱۷۵میلی گرم بر دسی لیتر و بالاتر (بیشتر یا مساوی دو میلی مول بر لیتر)تعریف شده است و این سطح در یک مطالعه بزرگ روی زنان آمریکا به صورت آینده نگر رواسازی شده است.

اندازه گیری مجدد سطح ناشتای تری گلیسرید در صورتی که مقدار غیر ناشتا بیشتر از ۴۰۰میلی گرم بر دسی لیتر باشد،مد نظر قرار میگیرد.اگرچه در بین راهکار ها اجماع نظری درباره اینکه چه زمانی و آیا به صورت ناشتا باید تری گلیسرید مجددا اندازه گیری شود،وجود ندارد.(در تجربه دانمارک ،تنها ۱۰٪بیماران نیازمند تکرار مقادیر ناشتای چربی خون بودند.)
علاوه براین ،راهکار های«برنامه آموزش پرفشاری خون کانادا»در سال ۲۰۱۶ الزام ناشتایی برای انجام آزماش را برداشته است.راهکار های مربوط به دیس لیپیدمی انجمن قلب و عروق کانادا در سال ۲۰۱۶،گزارش کرده است که انجام غیر ناشتای آزمایش چربی خون،یک جایگزین مناسب برای آزمایش ناشتا است.علاوه بر این جدیدترین بازنگری راهکارهای مربوط به دیس لیپیدمی انجمن قلب اروپا،اذعان کرده است که پنل های آزمایش غیرناشتای چربی برای انجام غربالگری و مدیریت درمان بیمارانی که سطح تری گلیسرید خیلی بالایی ندارند یا بیمارانی که سطح کلسترول LDL خیلی پایینی دارند،قابل قبول است.
محدودیت های این شواهد
تا این تاریخ،هیچ مطالعه ای ارزش پیش اندازه گیری ناشتا در مقابل اندازه گیری غیر ناشتای چربی خون در افراد مشابه را ارزیابی نکرده است و کارآزمایی های تصادفی شده یا تحلیل هزینه-اثربخشی انجام نشده است.از آنجا که پذیرش جهانی انجام آزمایش چربی خون غیرناشتا در حال افزایش است،تفاوت های قومیتی در لیپوپروتئین ها و وضعیت غیرناشتا هم نیاز به ارزیابی دارند.
نکات اصلی
شواهد قدرتمندی از استفاده روتین از آزمایش چربی خون غیرناشتا و نگه داشتن پنل های آزمایش ناشتا برای بیمارانی که سطح خیلی بالای تری گلیسرید دارند و نیز قبل از شروع درمان در بیمارانی که اختلالات ژنتیکی در متابولیسم چربی ها دارند،حمایت میکنند.
در بیشتر بیماران،انجام آزمایش غیرناشتا،مبتنی بر شواهد،ایمن،معتبر و راحت تر است.
پذیرش گسترده تر این راهبرد توسط ارائه دهندگان مراقبت سلامت آمریکا،به بهبود کیفیت خدمات و نیز افزایش رضایت بیمار و پزشک منجر خواهد شد.

پایان